En un movimiento sin precedentes, Axa México, liderada por Daniel Bandle, ha interpuesto demandas penales contra 10 médicos adscritos a un hospital en el Estado de México. Los doctores son acusados de inflar reportes médicos, realizar procedimientos innecesarios y firmar documentos que no correspondían a las verdaderas necesidades de los pacientes.
Estas acciones marcan un antes y un después en la manera en que las aseguradoras operan en México, especialmente en el ámbito de los Seguros de Gastos Médicos Mayores (SGMM).
¿Qué hay detrás de las demandas?
El sistema de salud privado en México enfrenta un problema crítico:
- Precios Inflados: Algunos hospitales multiplican el costo de estudios o tratamientos hasta por 100.
- Confabulaciones: En ocasiones, médicos y hospitales se coordinan para realizar procedimientos innecesarios o alterar informes médicos, afectando a las aseguradoras.
- Impacto en los Pacientes: Los asegurados son sometidos a procesos rigurosos para validar sus reembolsos mientras enfrentan enfermedades o convalecencias.
Auditorías: El nuevo enfoque de las aseguradoras
Ante estas irregularidades, Axa y otras aseguradoras han comenzado a auditar hospitales para identificar patrones sospechosos. Aunque no todos los hospitales permiten estas revisiones, los que lo hacen generan datos clave sobre:
- Costos reales: Contraste de precios inflados frente a servicios legítimos.
- Necesidad médica: Validación de estudios y procedimientos esenciales frente a los ficticios.
Este enfoque ha permitido identificar a los primeros médicos presuntamente involucrados en fraudes, dando pie a las demandas penales.
El impacto económico: Pérdidas millonarias
De acuerdo con datos de la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS), las aseguradoras de SGMM reportaron pérdidas por 1,756 millones de pesos al tercer trimestre de 2024. Estas pérdidas se atribuyen a:
- Inflación médica: Incrementos en costos de tratamientos y medicamentos.
- Fraudes: Reportes médicos alterados y procedimientos innecesarios.
Una nueva era para los seguros de salud
El caso Axa marca el inicio de un cambio profundo en el sector:
- Acciones legales: Demandas penales contra médicos y posibles sanciones ejemplares.
- Auditorías permanentes: En hospitales que acepten la supervisión de sus prácticas.
- Conciencia pública: Mayor presión sobre el sector privado para garantizar transparencia en costos y atención médica.
Reacciones del sector
Las medidas de Axa han generado un debate importante:
- Para los pacientes: Existe un temor de que las auditorías endurezcan aún más los procesos de reembolso.
- Para los hospitales: Las revisiones podrían destapar prácticas sistemáticas de abuso en precios y procedimientos.
- Para las aseguradoras: Se abre la posibilidad de recuperar la confianza del público al frenar fraudes que afectan tanto a usuarios como a empresas.
Las cosas cambian en Axa
El caso de Axa contra los 10 médicos representa un punto de inflexión en el sistema de salud privado en México. Si bien la iniciativa de las auditorías promete mayor transparencia y confianza, también pone sobre la mesa la necesidad de una regulación más robusta en hospitales privados.
Mientras las aseguradoras buscan frenar pérdidas millonarias, el verdadero reto será equilibrar estas acciones con la protección de los derechos de los pacientes, quienes a menudo quedan atrapados entre el escrutinio de las aseguradoras y los abusos del sistema hospitalario.
Este es el comienzo de una nueva era en la relación entre aseguradoras, hospitales y usuarios, donde la transparencia y la justicia deben prevalecer para beneficiar a todos.
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