Contratar un Seguro de Gastos Médicos Mayores (SGMM) es uno de los actos de protección financiera más importantes para ti y tu familia. Sin embargo, al recibir la póliza, te enfrentas a un bombardeo de términos confusos: deducible, coaseguro, preexistencia, periodo de espera. Sentir que no entiendes lo que firmas puede ser paralizante. Como tu Defensor Financiero, mi misión es traducir estos conceptos para que tomes el control y elijas la cobertura que realmente te protegerá en el momento de la verdad, basándonos en las guías de la CONDUSEF y la AMIS.
¿Qué es exactamente un Seguro de Gastos Médicos Mayores?
Piénsalo como un escudo financiero contra accidentes o enfermedades graves. Un SGMM no está diseñado para cubrir una consulta del resfriado común o un medicamento de bajo costo. Su propósito es proteger tu patrimonio ante un evento de salud que cueste cientos de miles o incluso millones de pesos, como una cirugía mayor, un tratamiento contra el cáncer o una hospitalización prolongada. Sin un SGMM, un evento así podría llevar a una familia a la quiebra.
La aseguradora se compromete a pagar los gastos médicos cubiertos, pero solo después de que tú, como asegurado, participes con una parte. Esa participación se divide en dos conceptos clave: deducible y coaseguro.
El Deducible: La «llave» para activar tu seguro
El deducible es una cantidad fija de dinero que debes pagar tú primero, de tu propio bolsillo, antes de que la aseguradora empiece a cubrir los gastos. Es la «llave» que abre la puerta de la cobertura.
- Ejemplo práctico: Imagina que tienes una póliza con un deducible de $40,000 MXN. Sufres un accidente y la cuenta total del hospital es de $300,000 MXN.
- Tú eres responsable de pagar los primeros $40,000 MXN.
- Una vez que cubres esa cantidad, el seguro se activa para el resto de la cuenta ($260,000 MXN).
¿Cómo elegir el deducible correcto?
- A menor deducible, mayor será el costo de tu prima anual. Pagas más por tu seguro, pero tu desembolso será menor en caso de un siniestro.
- A mayor deducible, menor será el costo de tu prima anual. Ahorras en el pago del seguro, pero necesitarás tener más dinero disponible para enfrentar un accidente o enfermedad.
La regla de oro del Defensor Financiero: Tu deducible debe ser una cantidad de dinero que puedas pagar sin descapitalizarte por completo. Idealmente, tu deducible debería ser igual o menor al monto que tienes en tu fondo de emergencia.
El Coaseguro: El porcentaje que compartes con la aseguradora
Una vez que pagaste tu deducible, entra en juego el coaseguro. Este es un porcentaje (%) del resto de la cuenta que también te corresponde pagar. Es la forma en que «compartes el riesgo» con la compañía de seguros.
- Continuando el ejemplo: Tu cuenta era de $300,000. Ya pagaste $40,000 de deducible. Quedan $260,000. Tu póliza tiene un coaseguro del 10%.
- Calculas el 10% de esos $260,000, que son $26,000 MXN.
- Esa es la cantidad que pagas como coaseguro.
¡Ojo! El Tope de Coaseguro: Tu red de seguridad
Para evitar que el coaseguro se vuelva una cifra impagable en una cuenta millonaria, las pólizas tienen un «tope de coaseguro». Es una cantidad máxima fija que pagarás por este concepto, sin importar qué tan grande sea la cuenta.
- Ejemplo con tope: Si tu tope de coaseguro es de $70,000 MXN y el 10% de la cuenta resulta ser $120,000, tú solo pagarás los $70,000 del tope.
Cálculo final del ejemplo:
- Gasto total: $300,000
- Pagas tú (Deducible): $40,000
- Pagas tú (Coaseguro): $26,000 (porque es menor que el tope)
- Total que pagas de tu bolsillo: $66,000
- Total que paga la aseguradora: $234,000
La Letra Pequeña Clave: Preexistencia y Periodos de Espera
Estos dos conceptos son cruciales y la principal fuente de malentendidos y rechazos de cobertura.
- Preexistencia: Es cualquier enfermedad o padecimiento que ya tenías o por el cual ya habías tenido síntomas antes de contratar la póliza. La regla general es que las aseguradoras no cubren preexistencias. Mentir en tu cuestionario médico inicial es considerado fraude y puede anular tu póliza por completo justo cuando más la necesitas. Sé 100% honesto. Algunas aseguradoras pueden ofrecer cubrir una preexistencia después de varios años de cobertura continua sin reclamaciones por esa enfermedad, pero no es la norma.
- Periodos de Espera: Para ciertas enfermedades o procedimientos costosos (como maternidad, tratamientos de rodilla, padecimientos de la columna, etc.), la aseguradora establece un «periodo de espera». Esto significa que debes tener tu póliza vigente por un tiempo determinado (ej. 10 meses para maternidad, 2 años para ciertas cirugías) antes de que la cobertura para esos padecimientos se active. Esto evita que alguien contrate el seguro solo porque ya sabe que necesita una cirugía inminente.
- Llamado a la acción: No veas tu póliza de SGMM como un gasto, sino como una inversión en tu tranquilidad y la de tu familia. Acércate a un agente de seguros certificado. Pídele que te explique con peras y manzanas estos conceptos y que te muestre al menos tres cotizaciones diferentes. Entender es el primer paso para estar verdaderamente protegido.
Este artículo es de carácter informativo y educativo y no constituye una recomendación o asesoría financiera personalizada. Las condiciones de los productos financieros pueden variar. Te recomendamos consultar a un agente de seguros o asesor financiero certificado para evaluar tu situación particular.
